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OdontoSecção #13 – Antibioticoterapia

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Hoje a nossa coluna de cirurgia fala sobre antioticoterapia. Qual a sua conduta ???

antibiotico1Olá a todos colegas leitores do blog Vida de Dentista.

Primeiramente gostaria de me desculpar pelo longo período de ausência, por motivos pessoais não estou podendo dedicar à  coluna o tempo que eu gostaria e como sempre quero levantar discussões ou trazer informações sobre coisas novas, interessantes, à s vezes realmente levo um pouco mais de tempo para escrever.

Há 6 meses eu trabalho em um CEO da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte como cirurgião bucomaxilofacial e a comissão de infecção hospitalar da Prefeitura abriu uma linha de discussão a respeito da antibioticoterapia profilática nos pacientes atendidos pela rede.

Resumindo o ponto central de uma nota técnica que está sendo redigida pela comissão (notas técnicas são normas que devem ser seguidas por todos profissionais da rede) diz respeito à  limitação da prescrição de ATB profilática apenas a pacientes com risco de endocardite bacteriana, que portanto, não deve ser feita profilaxia para infecção odontogenica em pacientes que serão submetidos a cirurgias orais.
Por um lado eu concordo que o uso indiscriminado de antibióticos é senão o principal, um dos mais importantes fatores para a resistência bacteriana que temos enfrentado atualmente, entretanto, desde os tempos de faculdade adoto uma conduta, um protocolo medicamentoso que consiste no uso de ATB, dexametazona ou prednisona, um AINE e um analgésico. Com 7 anos de formado, nunca tive um caso de infecção após procedimento cirÚrgico nem casos de alveolite. Outro fator importante é que sempre que possível, o que corresponde a 90% dos meus casos, faço todas as extrações de terceiros molares em um àºnico tempo cirÚrgico, minimizando o uso do ATB, entretanto essa é a realidade do consultório particular, com um pÚblico mais ou menos selecionado e pessoas com um certo nível de instrução.
A realidade no SUS é completamente diferente. Lidamos com todo tipo de gente, dos mais colaborativos aos menos, com pessoas instruídas e motivadas e também com pessoas desmotivadas e pouquíssima instrução, dessa feita, é consenso entre os cirurgiões bucomaxilofaciais da rede a adoção de ATB profilática para todos os pacientes com a finalidade de diminuir a ocorrência de infecções odontogenicas pós cirÚrgicas, e até então a conduta tem dado certo, entretanto, devido ao fluxo de pacientes do SUS, onde geralmente um paciente com quatro terceiros molares inclusos passará pelo CEO por quatro vezes para remover os dentes, com intervalo médio de 15 dias entre as cirurgias, um paciente acaba tomando 84 comprimidos de amoxicilina 500mg ao longo de dois meses. A solução que estamos tentando viabilizar com a prefeitura é a execução de dois dentes por paciente por consulta, diminuindo a exposição ao ATB e também acelerando o tratamento.
E vocês? Qual conduta antibiótica utilizam em seus consultórios ou no serviço pÚblico onde trabalham?
Até a próxima.

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5 comentários

  • As indicações são precisas e baseadas em evidências. Para evitar o risco de resistência eles querem aumentar o risco de infecção pós operatória, se eu entendi corretamente. Não me parece lógico… Imagino que mudar o medicamento ou a via possa melhorar a questão do tempo de terapia…

  • Não pretendo ser polêmica, muito menos indelicada, apenas expor a minha opinião…. Aliás: Maravilhoso tema a ser discutido!
    Acho ótimo que nenhum de seus pacientes tenha sido acometido por infecção pós-operatória, porém é um público muito pequeno que está sendo considerado, não?! Pensar no bem estar dos nossos pacientes individualmente é necessário e até relativamente fácil… A gente prescreve tudo, se cerca por todos os lados e pronto. A chance de dar errado é bem pequena, né?! Só que também é nossa obrigação pensar na sociedade como um todo. A resistência bacteriana é um problema muito mais sério do que a maioria imagina e temos que fazer a nossa parte. Na minha opinião, em casos de cirurgia oral menor, antibioticoterapia profilática não é para todos, só para quem tem risco aumentado de endocardite (profilaxia à distância) ou risco aumentado de infecção na ferida cirúrgica, como os diabéticos, por exemplo (profilaxia local). Dessa maneira estaremos embasados cientificamente e não estaremos colaborando com o uso indiscriminado do medicamento sem correta indicação.

  • O maior uso de ATB é o veterinário. A quantidade usada nos animais é muitas vezes maior do que as usadas pelos humanos. Estou dizendo como um todo. Todos os animais consomem uma quantidade de ATB’s várias vezes maior que todos os humanos no mesmo período de tempo. Essa sim é a verdadeira responsável pela resistência. Concordo que deve ser feito um controle, mas a decisão final é caso a caso e deve ser tomada pelo profissional reponsável.

  • Uso profilaxia antibiótica como protocolo para todos os casos de implantes e enxertos (normalmente 1,5g de amoxicilina 1 hora antes. Só.) É justificado pela literatura como necessário para atingir o índice de sucesso que conhecemos. Para terceiros molares uso, além das indicações por condições gerais de saúde, quando precisarei de uma osteotomia mais volumosa, com maior exposição óssea.

  • Muito se fala:”embasado cientificamente”, “a literatura estabelece”…ok e as referências?
    Seria importante cita-las … do meu ponto de vista as indicações de profilaxia antibiótica para prevenção da endocardite bacteriana estão sim bem estabelecidas, por exemplo as guidelines da American Heart Association que é referência mundial para protocolos de antibiotico profilaxia e as indicações são:

    A prosthetic heart valve or who have had a heart valve repaired with prosthetic material.
    A history of endocarditis.
    A heart transplant with abnormal heart valve function
    Certain congenital heart defects including:
    Cyanotic congenital heart disease (birth defects with oxygen levels lower than normal), that has not been fully repaired, including children who have had a surgical shunts and conduits.
    A congenital heart defect that’s been completely repaired with prosthetic material or a device for the first six months after the repair procedure.
    Repaired congenital heart disease with residual defects, such as persisting leaks or abnormal flow at or adjacent to a prosthetic patch or prosthetic device.

    Fonte: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/CongenitalHeartDefects/TheImpactofCongenitalHeartDefects/Infective-Endocarditis_UCM_307108_Article.jsp

    Adicionalmente além destes pacientes outro grupo que merece cuidados especiais são os pacientes imunodeprimidos e aqueles com distúrbios metabólicos descompensados como o diabetes.

    Existem alguns fatores que contribuem para o desenvolvimento de uma infecção odontogênica, por exemplo, as defesas do hospedeiro comprometidas, virulência das bactérias, disseminação da infecção através dos espaços anatômicos, violação ou negligência nos passos básicos da cadeia asséptica etc….

    No livro “Terapêutica Medicamentosa em Odontologia” do Eduardo Dias de Andrade 2ªed. no capítulo 8 Profilaxia e tratamento das infecções bacterianas página 61 diz o seguinte:

    “Na ausência de sinais de infecção, em pacientes imunocompetentes e que não apresentam risco de complicações infecciosas à distância, a profilaxia antibiótica não é recomendada na maioria dos casos. Entretanto, pelo fato de acharem que estão intervindo numa área “contaminada” muitos profissionais ainda prescrevem antibióticos de forma indiscriminada, na expectativa ou tentativa de “prevenir” a contaminação da ferida cirúrgica e suas sequelas pós operatórias.
    Esta prática, na grande maioria das vezes, não encontra suporte científico nem evidências experimentais, sendo inconsistente com os princípios estabelecidos de profilaxia cirúrgica”

    Mais adiante no mesmo capítulo na página 63 à respeito da clorexidina diz:

    “A realização de bochecho com duração de 1 minuto reduz de 22 a 40% dos microrganismos viáveis após 1 hora e, entre 6 a 8 há a volta ao numero original de microrganismos.”

    Na minha opinião isto está bem estabelecido, acredito que as experiências pessoais de cada profissional não pode ser indicado como base científica se não por meio de um estudo desenhado.

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