Ortodontia – O “X” da Questão #15 – Quanto tempo devo guardar a documentação ortodôntica???

Achei fantástico esse texto publicado na DentalPress sobre o tempo que nós ortodontistas devemos guardar a documentação ortodôntica dos pacientes que já finalizaram seus tratamentos e resolvi compartilhar com vocês:

“Após a promulgação e maior divulgação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), aumentou o número de conflitos legais entre pacientes e cirurgiões-dentistas, fazendo com que o profissional da saúde passasse a se resguardar cada vez mais quanto ao risco de eventuais processos. Para sua defesa, é indispensável a elaboração de um prontuário clínico adequado e completo, porém, o tempo que esse deve ser guardado é uma incógnita.

Objetivo: o objetivo do presente estudo é rever a literatura e discutir sobre o tempo de guarda da documentação ortodôntica versus o prazo de prescrição legal, além de propor um modelo de termo de conclusão de serviços odontológicos.

Conclusão: aconselha-se a devolução de parte dos documentos clínicos ao seu legítimo dono mediante recibo discriminado. O “Termo de Conclusão” traduz o conhecimento da conclusão do tratamento pelo paciente e poderia ser considerado termo inicial do prazo prescricional pelo CDC porque nesse consta que o paciente reconhece a qualidade do serviço e o resultado satisfatório.

Palavras-chave: Documentação. Ortodontia. Odontologia Legal. Legislação.

Introdução

Uma maior divulgação do Código de Defesa do Consumidor(CDC)1 e a inexistência de uma legislação específica para a prestação de serviços odontológicos aumentaram o número de conflitos legais entre paciente e cirurgião-dentista (CD). Para a defesa do profissional, a elaboração de um adequado prontuário clínico torna-se indispensável. Todavia, o tempo de sua guarda continua a gerar dúvidas aos profissionais da Odontologia, às entidades prestadoras e às entidades intermediadoras de serviços odontológicos.

Pelo disposto no art. 33, o Código de Processo Civil Brasileiro dispõe, em seu Capítulo VI (Das Provas), onde infere-se que o prontuário é um documento de força probante de defesa do CD: “Todos os meios legais, bem como os moralmente legítimos, ainda que não especificados neste Código, são hábeis para provar a veracidade dos fatos em que se funda a ação ou defesa”2. Além dessa questão legal, a elaboração e a manutenção atualizada dos prontuários odontológicos em arquivo próprio são deveres éticos previstos da profissão, conforme o Código de Ética Odontológica3, sendo que as peças ali constantes podem ser solicitadas com finalidade de identificação humana4,5,6.

A literatura nessa área não apresenta consenso sobre a necessidade e o tempo de guarda da referida documentação odontológica, inclusive há quem afirme que esse período deve ser por tempo indeterminado7. O Estatuto da Criança e do Adolescente8 (ECA) claramente obriga os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes (sejam públicos ou privados) a manter os registros (prontuários individuais) das atividades desenvolvidas, por dezoito anos, até que alcance a maioridade.

A guarda da documentação clínica (ou do chamado prontuário clínico) — composta por fichas clínica e de anamnese, plano de tratamento, consentimento esclarecido, contrato de prestação de serviço, exames por imagem (radiografias, tomografias, fotografias, etc.), atestados, encaminhamentos e modelos em gesso, enfim, por todo tipo de documento elaborado em decorrência do atendimento realizado ao paciente — vem sendo questionada e discutida na área de Ortodontia forense desde quando se sugeriu que o melhor a fazer é entregar parte dessa documentação ao seu legítimo dono9, ou entregá-la após cinco anos do término do tratamento ortodôntico5 — nos dois casos, mediante recibo discriminado de todos os documentos entregues.

É enfatizada a vantagem de guardar apenas a folha de papel de recibo, que ocuparia bem menos espaço. Em relação ao ônus da prova, bastaria o CD apresentar o recibo de entrega que a responsabilidade pela exibição de tais documentos em juízo, se houver necessidade, passa a ser do paciente. Vale notar que o paciente de má-fé poderá deixar de exibir esse material em juízo. Ele fará isso quando contiver provas desfavoráveis à sua pretensão jurídica. Poderá alegar, por exemplo, que perdeu ou extraviou a documentação. Nesse caso, a ausência de tais documentos, por si só, não trará maiores consequências ao paciente. Porém, deverá fazer prova de suas alegações por outros meios. Quanto ao profissional, o instrumento de defesa ou prova de suas razões continuará a ser o prontuário em forma de relatório descritivo.

Portanto, o prontuário clínico (composto pela ficha de anamnese, odontograma, evolução clínica do tratamento, relato das diversas ocorrências, procedimentos, providências e recomendações passadas ao paciente, etc.) pode ser arquivado tanto em forma de fichário ou por sistema informatizado, principalmente se contiver a assinatura digital do paciente ou responsável para dar validade aos dados10. Para fins judiciais, o que importa é que o profissional tenha em mãos o prontuário, ou seja, o relatório das ocorrências realizadas durante o tratamento. Nesse caso, quanto mais completo estiver o relatório, mais meios de defesa o profissional terá para provar como desenvolveu sua conduta e como evoluiu o quadro clínico.

De outra forma, mais preventiva, foi mostrado na literatura que muitos dos procedimentos executados na prática da Odontologia podem apresentar vício de difícil constatação (vício oculto), implicando na manutenção do prontuário completo do paciente por tempo indeterminado11.

O reconhecimento da prescrição de uma ação acarreta a extinção do processo com julgamento do mérito, nos termos do artigo 269, inciso IV, do Código de Processo Civil2, que preceitua: “Haverá resolução do mérito: IV – quando o juiz pronunciar a decadência ou a prescrição”. Isso significa dizer que a ação nasceu morta, ou seja, após esse tempo qualquer ação jurídica com finalidade indenizatória não tem base legal. Porém, nesse caso é bom lembrar que essa circunstância, por si só,  não isenta o profissional do dever de contestar a ação por meio de advogado. Isso ocorre porque, embora a prescrição seja matéria de direito público que pode ser reconhecida de ofício pelo juiz, é preciso que o advogado conteste, suscitando não apenas a prescrição, mas também contestando a matéria de mérito, ou seja, além de alegar a prescrição, deve-se elaborar a defesa completa pertinente ao caso. Por que deve ser assim? Porque na eventualidade de o juiz não admitir a prescrição, a ausência de contestação quanto à matéria de mérito poderá acarretar ao requerido as consequências da revelia, que é a presunção de veracidade quanto aos fatos alegados pelo autor. Nesse sentido, o art. 319 do Código de Processo Civil2 estabelece: “Se o réu não contestar a ação, reputar-se-ão verdadeiros os fatos afirmados pelo autor”. 

O reconhecimento da prescrição de prazos para as ações judiciais de reparação civil pode depender da utilização de documentação probatória e do objeto da relação contratual, valendo anotar que o art. 206, §3°, inciso V do atual Código Civil Brasileiro (Lei n° 10.406/2002)12, em vigor desde 11/01/2003, reduziu o prazo prescricional para três anos.

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